PSICOSOMÁTICA PSICOANALÍTICA (III*)

Finalmente tenemos un tercer grupo de pacientes que se caracterizan por la precariedad de su organización mental. Estos pacientes han sido descritos por Pierre Marty, Michel de M’Uzan y Christian David  y, a partir de ellos, por la escuela de psicosomática de Paris (IPSO). Los trabajos comenzaron en el París de la postguerra, años 40-50 por este grupo de profesionales que eran médicos de hospital y después se hicieron psicoanalistas. En 1963 publicaron un libro que sigue siendo un clásico: “La investigación psicosomática” en el que se presentan siete entrevistas diagnósticas con pacientes de hospital aquejados de distintos cuadros de enfermedad orgánica. Estos son casos seleccionados de una investigación sistemática que duró más de una década.

Además de las patologías que he descrito más arriba, de orden funcional, se empezaron a perfilar una serie de pacientes que se caracterizaban por una precariedad de su organización mental. Ello permitió un enriquecimiento de la psicopatología psicoanalítica, agregando a las psicosis y neurosis clásicas, la neurosis de carácter, la neurosis de comportamiento, el funcionamiento operatorio y la depresión esencial. Hay dos libros clásicos de Pierre Marty: “Movimientos individuales de vida y de muerte” y “El orden psicosomático” (Marty, P 1984 y 1995) que se han convertido de estudio obligado para los psicosomatólogos de orientación psicoanalítica.

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En la psicopatología psicoanalítica estamos acostumbrados a relacionar los distintos cuadros mentales con los puntos de fijación de la evolución de la psicosexualidad, relación que fue uno de los grandes aportes de Freud. De esta manera vemos cómo los cuadros menos graves (neurosis) tienen su punto de fijación en las etapas más evolucionadas del psiquismo, mientrasque los cuadros más graves tendrían su fijación en etapas más primitivas y menos evolucionadas al igual que en las psicosis más graves (maníaco-depresiva, esquizofrenia).

Los trastornos límites de la personalidad, de acuerdo a toda una serie de autores psicoanalistas, tendrían su punto de fijación en la línea divisoria entre una y otra, línea divisoria entre la psicosis y la neurosis. Como podrá comprender el lector esto es solo un enunciado para ubicarnos y entender mejor cómo se articula la psicopatología y la psicosomática psicoanalíticas. La mente humana no siempre está funcionando en sus niveles más óptimos, los más evolucionados. Continuamente estamos haciendo movimientos regresivos y progresivos. Las posibilidades regresivas de un individuo no solo marcan lo que sería un funcionamiento patológico, sino que en origen tienen una función adaptativa. Todo lo lúdico es un movimiento regresivo hacia la infancia que nos permite el descanso. Para dormir, fundamental para nuestro equilibrio psíquico, tenemos que ser capaces de hacer un movimiento regresivo al que colaboran los ritos que tenemos para acostarnos, la eliminación o disminución de estímulos externos, etc. No siempre podemos estar al nivel óptimo y más evolucionado de nuestro psiquismo, pero hay muchos insomnios que tienen como base el miedo del paciente a hacer este movimiento regresivo. Los puntos de fijación que manejamos los psicoanalistas para comprender la psicopatología, en origen, son refugios a donde volvemos en un movimiento regresivo que nos permite descansar, reponernos del estrés, etc. Es decir, tienen una función adaptativa.

Lo que descubrieron y resaltaron los autores de la escuela de psicosomática de Paris, es que cuando no hay buenas posibilidades para la regresión, el peligro es que se origine un movimiento de desorganización progresiva que arrase nuestro funcionamiento mental y nos lleve a una depresión esencial. La depresión esencial, a diferencia de la depresión normal (duelos normales) y la melancólica que son muy ruidosas en expresiones afectivas, se caracteriza precisamente por su falta de expresividad, su falta de síntomas. Esta depresión se llama esencial porque su característica es el hundimiento de la organización mental y la desvitalización. Otros autores la han llamado depresión blanca o depresión sin objeto. En este estado el gran riesgo es la enfermedad física con frecuencia grave, e incluso la muerte. El individuo entero se rompe y se rompe por su punto más débil determinado por la genética, hábitos de vida, agresiones del medio ambiente etc. Así como en las enfermedades mentales hay una relación entre el tipo de conflicto y el cuadro que se desencadena, en estas situaciones no se produce esta relación directa. El problema de la depresión esencial es la desvitalización del individuo que la padece dejándole en una situación de fragilidad que puede conllevar un riesgo de muerte. Las enfermedades orgánicas las producen sus agentes patógenos específicos, pero estos tienen más posibilidades de éxito en individuos que están hundidos, desvitalizados, debilitados, etc. Esto ya era conocido por el saber popular cuando se dice, por ejemplo, que alguien se murió de pena, o que no pudo soportar una situación de duelo, tensión, conflicto y se enfermó. Siempre hemos entendido al ser humano como una unidad psicosomática. Como dije arriba, han sido ciertas corrientes religiosas, filosóficas e incluso científicas las que han establecido un dualismo cuerpo-mente que se revela como artificial a poco que se profundice.

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El riesgo máximo de caída en la desorganización progresiva lo tienen los pacientes que presentan un funcionamiento operatorio que puede ser ocasional, como consecuencia de una situación traumática, o crónico, debido a una deficiente organización del psiquismo o su debilitamiento por situaciones traumáticas o de tensión prolongados a lo largo del tiempo. El funcionamiento operatorio se caracteriza por la pobreza del funcionamiento mental del individuo. Tienen un funcionamiento psíquico muy rígido, escasa resonancia afectiva con una gran pobreza de representaciones mentales y un gran sentimiento del deber. No han constituido un buen superyó basado en una introyección de los padres representantes de la ley y cuidadores. Lo que predomina es el ideal del yo del grupo al que pertenecen y al que se adhieren no por un gran sentido de la ética o la moralidad, sino porque la ley o el reglamento se constituye en casi la única guía que tienen en sus relaciones personales y laborales.

Fco. Javier Alarcón

(III)*Esta serie de PSICOSOMÁTICA PSICOANALÍTICA se compone de cuatro entradas (posts) que han sido publicadas en las semanas anteriores. Publicamos la tercera. Atentamente.

PSICOSOMÁTICA PSICOANALÍTICA (I)*

Hay corrientes científicas, filosóficas y religiosas que hacen una separación radical del soma y la psique, del alma o espíritu y el cuerpo. Sin embargo, el conocimiento popular abunda en innumerables ejemplos que dan cuenta de una unión, de una continuidad, entre los fenómenos mentales y corporales que apunta a una visión más monista, más integrada. Es muy frecuente que atribuyamos malestares corporales a ciertos estados de ánimo e incluso ¿quién no ha oído decir a una madre o incluso a su propia madre: “¡Hijo me vas a matar a disgustos!”? dando por supuesto que los efectos de ciertas actitudes en el otro o ciertas emociones tienen mucho que ver con el funcionamiento de nuestro cuerpo. Efectivamente, aunque podamos distinguir entre fenómenos somáticos y fenómenos mentales, en la realidad, ambos pertenecen a una unidad psicosomática.

El psicoanálisis nace en esta encrucijada de fenómenos mentales y somáticos. Como voy a desarrollar más adelante, respecto a las primeras necesidades,  Freud define la pulsión como la demanda de trabajo mental que impulsan nuestras excitaciones orgánicas. Es decir el psiquismo surge y se desarrolla en primer lugar, al servicio de la satisfacción de nuestras necesidades básicas y sólo posteriormente cuando éstas están aseguradas surge el arte, la filosofía, la cultura, etc. Ya decían los latinos: “Primum vivere, deinde filosofare”.

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Así pues, el psicoanálisis se ocupó desde el primer momento de esta unidad psicosomática y en el curso de su desarrollo, tanto en la obra de Freud, como en autores posteriores,  aparecieron una serie de patologías que también daban cuenta de ella.

Debido, precisamente, a la enorme variedad de las problemáticas que presentan estos pacientes, me gustaría hacer algunas aclaraciones desde el punto de vista de la psicopatología enriquecida por la psicosomática y la clínica que se desprende de ella. Durante mucho tiempo se ha hablado de pacientes mentales, pacientes psicosomáticos y pacientes somáticos. Lo que llamábamos pacientes psicosomáticos eran un tipo muy especial de pacientes cuya conflictiva mental daba manifestaciones corporales. Se entendía que la psicoterapia podía beneficiar a estos pacientes. Hubo toda una serie de psicoanalistas que incursionaron en este terreno con mayor o menor fortuna. La Escuela de Chicago, con Dumbar y Alexander como exponentes más conocidos, describió una serie de perfiles psicológicos que daban con mayor frecuencia algún tipo de somatización. Fenichel habló de la neurosis de órgano, Ángel Garma escribió un tratado sobre las cefaleas y otro sobre las úlceras gastroduodenales, etc. Pero a mi modo de entender, Freud fue el primer psicosomatólogo de orientación psicoanalítica. Es muy interesante hacer un seguimiento del desarrollo de la investigación sobre estas patologías. Lo que se ha venido a demostrar es, la enorme complejidad y variedad de estos cuadros así como las posibilidades que las distintas técnicas psicoterapéuticas tienen para ayudar a estos enfermos.

Para orientarnos en esta variedad y complejidad, hace tiempo que me he hecho una especie de guía que se compone de tres tipos de pacientes que presentan algún tipo de expresión somática de su problemática mental y que desarrollaré en tres artículos sucesivos.

La primera familia la constituye la histeria de conversión o los síntomas de conversión histérica. Hace ya más de un siglo que Breuer y Freud escribieron “El mecanismo psíquico de los fenómenos histéricos”.

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En este trabajo se da la primera explicación de los síntomas de conversión característicos de la histeria; explicación que atribuía el síntoma orgánico de la histeria a una excitación no descargada que producía posteriormente y en diferido una excitación corporal, una  inervación somática. Desde este punto de partida Freud siguió investigando y en los historiales clínicos de esta misma publicación se puede ir viendo como cambia su criterio sobre la causa de estos trastornos, pues al principio los atribuyó a excitaciones excesivamente intensas  que habrían ocurrido en la vida real de las pacientes; por ejemplo una seducción, un abuso sexual, que habrían producido un trauma psíquico y posteriormente piensa que tal excitación no había existido más que en el psiquismo de la paciente; fruto de sus propios deseos que chocaban con las propias prohibiciones y censuras, lo que originaba un conflicto psíquico. Así pasa de la teoría del trauma a la teoría del conflicto intrapsíquico, “De lo insoportable a lo inconciliable” (Alarcón, F.J. 1985). En un segundo momento, descubre que el síntoma de conversión es la expresión de un conflicto al interior del psiquismo y de alguna manera se encarga de representarlo dramáticamente en el cuerpo. Por ejemplo, una paciente que hubiera dado la mano al hombre prohibido podía sufrir posteriormente trastornos como parálisis o dolores en esa misma mano. Otra paciente podía tener mareos o náuseas en relación con esa excitación sexual. Este conflicto estaría integrado por un deseo no aceptado por la moralidad o ética del paciente y, como no puede eliminarlo, lo reprime. El cuerpo se convierte así en el escenario del conflicto.

La técnica psicoanalítica se fue desarrollando en el tratamiento de estos pacientes,  luego se fue extendiendo al resto de las neurosis y posteriormente a las patologías más graves.

La técnica psicoanalítica ayuda al paciente a ir a la raíz del conflicto recuperando lo reprimido para que el paciente pueda reconciliarse con sus propios deseos inconscientes y tramitarlos y elaborarlos de una manera saludable.

Francisco Javier Alarcón Prieto

(I)*Esta serie de PSICOSOMÁTICA PSICOANALÍTICA se compone de cuatro entradas (posts) que irán apareciendo en las próximas semanas. Publicamos la primera. Atentamente.

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