PSICOSOMÁTICA PSICOANALÍTICA (III*)

Finalmente tenemos un tercer grupo de pacientes que se caracterizan por la precariedad de su organización mental. Estos pacientes han sido descritos por Pierre Marty, Michel de M’Uzan y Christian David  y, a partir de ellos, por la escuela de psicosomática de Paris (IPSO). Los trabajos comenzaron en el París de la postguerra, años 40-50 por este grupo de profesionales que eran médicos de hospital y después se hicieron psicoanalistas. En 1963 publicaron un libro que sigue siendo un clásico: “La investigación psicosomática” en el que se presentan siete entrevistas diagnósticas con pacientes de hospital aquejados de distintos cuadros de enfermedad orgánica. Estos son casos seleccionados de una investigación sistemática que duró más de una década.

Además de las patologías que he descrito más arriba, de orden funcional, se empezaron a perfilar una serie de pacientes que se caracterizaban por una precariedad de su organización mental. Ello permitió un enriquecimiento de la psicopatología psicoanalítica, agregando a las psicosis y neurosis clásicas, la neurosis de carácter, la neurosis de comportamiento, el funcionamiento operatorio y la depresión esencial. Hay dos libros clásicos de Pierre Marty: “Movimientos individuales de vida y de muerte” y “El orden psicosomático” (Marty, P 1984 y 1995) que se han convertido de estudio obligado para los psicosomatólogos de orientación psicoanalítica.

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En la psicopatología psicoanalítica estamos acostumbrados a relacionar los distintos cuadros mentales con los puntos de fijación de la evolución de la psicosexualidad, relación que fue uno de los grandes aportes de Freud. De esta manera vemos cómo los cuadros menos graves (neurosis) tienen su punto de fijación en las etapas más evolucionadas del psiquismo, mientrasque los cuadros más graves tendrían su fijación en etapas más primitivas y menos evolucionadas al igual que en las psicosis más graves (maníaco-depresiva, esquizofrenia).

Los trastornos límites de la personalidad, de acuerdo a toda una serie de autores psicoanalistas, tendrían su punto de fijación en la línea divisoria entre una y otra, línea divisoria entre la psicosis y la neurosis. Como podrá comprender el lector esto es solo un enunciado para ubicarnos y entender mejor cómo se articula la psicopatología y la psicosomática psicoanalíticas. La mente humana no siempre está funcionando en sus niveles más óptimos, los más evolucionados. Continuamente estamos haciendo movimientos regresivos y progresivos. Las posibilidades regresivas de un individuo no solo marcan lo que sería un funcionamiento patológico, sino que en origen tienen una función adaptativa. Todo lo lúdico es un movimiento regresivo hacia la infancia que nos permite el descanso. Para dormir, fundamental para nuestro equilibrio psíquico, tenemos que ser capaces de hacer un movimiento regresivo al que colaboran los ritos que tenemos para acostarnos, la eliminación o disminución de estímulos externos, etc. No siempre podemos estar al nivel óptimo y más evolucionado de nuestro psiquismo, pero hay muchos insomnios que tienen como base el miedo del paciente a hacer este movimiento regresivo. Los puntos de fijación que manejamos los psicoanalistas para comprender la psicopatología, en origen, son refugios a donde volvemos en un movimiento regresivo que nos permite descansar, reponernos del estrés, etc. Es decir, tienen una función adaptativa.

Lo que descubrieron y resaltaron los autores de la escuela de psicosomática de Paris, es que cuando no hay buenas posibilidades para la regresión, el peligro es que se origine un movimiento de desorganización progresiva que arrase nuestro funcionamiento mental y nos lleve a una depresión esencial. La depresión esencial, a diferencia de la depresión normal (duelos normales) y la melancólica que son muy ruidosas en expresiones afectivas, se caracteriza precisamente por su falta de expresividad, su falta de síntomas. Esta depresión se llama esencial porque su característica es el hundimiento de la organización mental y la desvitalización. Otros autores la han llamado depresión blanca o depresión sin objeto. En este estado el gran riesgo es la enfermedad física con frecuencia grave, e incluso la muerte. El individuo entero se rompe y se rompe por su punto más débil determinado por la genética, hábitos de vida, agresiones del medio ambiente etc. Así como en las enfermedades mentales hay una relación entre el tipo de conflicto y el cuadro que se desencadena, en estas situaciones no se produce esta relación directa. El problema de la depresión esencial es la desvitalización del individuo que la padece dejándole en una situación de fragilidad que puede conllevar un riesgo de muerte. Las enfermedades orgánicas las producen sus agentes patógenos específicos, pero estos tienen más posibilidades de éxito en individuos que están hundidos, desvitalizados, debilitados, etc. Esto ya era conocido por el saber popular cuando se dice, por ejemplo, que alguien se murió de pena, o que no pudo soportar una situación de duelo, tensión, conflicto y se enfermó. Siempre hemos entendido al ser humano como una unidad psicosomática. Como dije arriba, han sido ciertas corrientes religiosas, filosóficas e incluso científicas las que han establecido un dualismo cuerpo-mente que se revela como artificial a poco que se profundice.

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El riesgo máximo de caída en la desorganización progresiva lo tienen los pacientes que presentan un funcionamiento operatorio que puede ser ocasional, como consecuencia de una situación traumática, o crónico, debido a una deficiente organización del psiquismo o su debilitamiento por situaciones traumáticas o de tensión prolongados a lo largo del tiempo. El funcionamiento operatorio se caracteriza por la pobreza del funcionamiento mental del individuo. Tienen un funcionamiento psíquico muy rígido, escasa resonancia afectiva con una gran pobreza de representaciones mentales y un gran sentimiento del deber. No han constituido un buen superyó basado en una introyección de los padres representantes de la ley y cuidadores. Lo que predomina es el ideal del yo del grupo al que pertenecen y al que se adhieren no por un gran sentido de la ética o la moralidad, sino porque la ley o el reglamento se constituye en casi la única guía que tienen en sus relaciones personales y laborales.

Fco. Javier Alarcón

(III)*Esta serie de PSICOSOMÁTICA PSICOANALÍTICA se compone de cuatro entradas (posts) que han sido publicadas en las semanas anteriores. Publicamos la tercera. Atentamente.

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CÁNCER DE MAMA Y AYUDA PSICOLÓGICA

Cada 23 segundos una mujer es diagnosticada de cáncer de mama.

Este impresionante dato epidemiológico hace que muchas mujeres acudan a nuestra consulta para encontrar la forma de sobrellevar el dolor psíquico que se despierta ante esta situación que genera enorme incertidumbre y angustia y ante la perspectiva de un tratamiento largo y costoso en energía psíquica y física.

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La magnitud del fenómeno ha activado la investigación médica y logrado éxitos de tratamiento, supervivencia y curación pero ¿qué se mueve en el psiquismo de la mujer con diagnóstico de cáncer de mama?

En la adolescencia, la mujer ha tenido que aceptar e integrar cambios fisiológicos como la menstruación y morfológicos como el encuentro con un cuerpo adulto donde las mamas y los genitales la hacen despedirse de su cuerpo de niña. Psíquicamente este cambio se acompaña de enorme movimiento emocional, de fantasías a la que no se puede sustraer y de una percepción de transcurso, proceso y devenir inexorables que en muchos casos la asusta y la llena de inquietud, pues son la evidencia de un destino que la situará al lado de desconocidos; el hombre, los hijos y de fenómenos también desconocidos; la sexualidad, la maternidad.

La aceptación e integración del cuerpo femenino es un logro psíquico de primer órden que se produce gracias a un incesante trabajo de identificaciones, diferenciaciones  y desidentificaciones correctas y positivas, así como de un reconocimiento en el exterior de las figuras adecuadas; la madre, las hermanas, las amigas y los varones de su entorno, el padre, los hermanos, los compañeros y amigos, que posibilitan a la adolescente llegar a sentirse orgullosa de él y a disfrutarlo. El éxito en el reclamo sexual al varón completarán el resto.

En la historia amorosa de la mujer, su cuerpo desempeñará un papel de primer órden como escenario y objeto de algunas de las experiencias más placenteras y profundas que puede dar y recibir. A través de él podrá descubrir la intensidad del deseo sexual y podrá dar enorme satisfacción a través de él al hombre que haya elegido para ello.

Al mismo tiempo, en el psiquismo femenino, la vagina, el útero y las mamas se van integrando en la identidad femenina como órganos con funciones específicas y con un alto valor simbólico también específico.

Así, la llegada de los hijos que modificará su cuerpo como escenario, será albergue y satisfacción de otras necesidades, las de supervivencia del hijo, que situarán su cuerpo en otra dimensión de la existencia humana.

En el amamantamiento y para el bebé, el pecho de la madre, su textura, su calor, su olor y la leche que de él extrae son una presencia esencial que asegura la continuación de su vida. Su ausencia, un vacío físico y psíquico difícilmente reemplazable. Así el simbolismo del pecho, incluye a todos los medios por los que se efectúa la nutrición así como a las actitudes de sostén y protección por un ser poderoso y bueno que nos ama y sin los cuales la existencia se siente como precaria e insoportable.

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El pecho femenino se perfila así como uno de los más poderosos símbolos de la vida, asociado a la necesidades humanas más intensas, las de supervivencia, sexualidad y relación.

Cuando la mujer recibe el gran impacto del diagnóstico, se origina una turbulencia emocional a la que tiene que hacer frente. El gran camino de la vida y de la muerte se abre ante ella y deberá hacer frente a los recuerdos, reacciones y emociones que en él aparecerán.

Es en esos momentos cuando el dolor, la angustia y la incertidumbre ponen en marcha una conmoción, un difícil movimiento emocional alrededor de unos plazos y de unas decisiones perentorias impuestos por la agenda médica tales como la radiación, quimioterapia o extirpación y a las que no se puede sustraer.

El trabajo con el psicoanalista, tanto ahí como en otras situaciones en las que es preciso abordar el trauma, el duelo, la angustia y la incertidumbre, es un medio de sostener este tiempo de dolor psíquico y físico y un lugar de excepcional valor para ayudar a restaurar las consecuencias de estos cambios y pérdidas, para reparar la identidad femenina removida y alterada por las agresiones externas, que inevitablemente conmocionarán su interior.

Carmen Monedero Mateo.

El CÁNCER DE MAMA Y EL ALMA FEMENINA

El 19 de octubre se celebra anualmente el día del cáncer de mama. Aunque también afecta a varones, es una enfermedad fundamentalmente femenina que padecerán, a lo largo de su vida, una de cada ocho mujeres.

Cuando una persona es diagnosticada de cáncer tiene que adaptarse psicológicamente a la nueva situación: ha perdido su salud, la enfermedad que padece es grave, y el futuro que le espera después del tratamiento es incierto. La dinámica de sus relaciones laborales, personales y familiares se verá profundamente alterada. Si es un hombre o una mujer en la edad media de la vida no podrá seguir enfrentado sus responsabilidades laborales, familiares o sociales ya que tendrá que ocuparse de la recuperación de su salud. Su tiempo y su energía psíquica los invertirá en realizar los tratamientos médicos y en someterse a los tratamientos quirúrgicos que le indiquen.

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Las medidas preventivas que permiten detectar un cáncer de mama en estadios precoces de la enfermedad han calado en la población general y son muchas las mujeres que se realizan periódicamente una mamografía de control. Cuando en la mamografía aparece una imagen sospechosa de poder ser un tumor se pone en marcha el protocolo de actuación establecido para estos casos: se localiza a la mujer y se le realiza una ecografía de la mama y una biopsia de la  tumoración sospechosa. Si en la biopsia se encuentran células tumorales, en la Unidad de Mama, después de realizarle las exploraciones complementarias necesarias, le explicarán las actuaciones terapéuticas que se van a seguir: Cirugía, quimioterapia (antes o después de la cirugía) y radioterapia son los tres pilares del tratamiento de la enfermedad.

La pérdida de la salud y el diagnóstico de una enfermedad grave de futuro incierto van a desencadenar una reacción emocional de duelo que se manifestará  por sentimientos de perplejidad ante los acontecimientos que se van desarrollando, desconfianza frente al diagnóstico realizado, rabia por padecer la enfermedad,  tristeza por haber perdido la salud y, finalmente, aceptación de la nueva realidad en que se encuentra y a la que se tiene  que enfrentar.

Cuando el diagnóstico de cáncer de mama ha sido realizado, la mujer siente la misma perplejidad, desconfianza, rabia, tristeza y aceptación que acompaña a la reacción emocional de duelo que desencadena padecer una enfermedad grave de pronóstico incierto. Sin embargo, en el cáncer de mama no solo enferma el cuerpo y se siente la pérdida de la salud, sino que también sufre el alma femenina. La identidad femenina y el sentimiento de feminidad que toda mujer tiene de sí misma se verán afectados por un tsunami afectivo que amenazará su función cuidadora y su feminidad.

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En nuestra sociedad la mujer sigue siendo la proveedora de cuidados en el ámbito familiar, cuida a sus descendientes y también a sus ascendientes. Cuando se encuentra en la edad media de la vida, ni ella ni su familia están preparados para invertir las funciones: de cuidadora ahora, enfrentada a la enfermedad, necesita ser cuidada. A pesar de los esfuerzos que haga por seguir cuidando, no podrá hacerlo. Si es una mujer que trabaja, la mayoría lo son, tendrá una baja por enfermedad y entre la sociedad y la empresa se ocuparan de la actividad laboral que venía realizando; pero, de su función cuidadora en el ámbito familiar ¿quién se va a ocupar?, ¿quién hará la compra?, ¿quién llevará a los niños a las actividades extraescolares?, ¿quién acompañará al médico a los abuelos?, y muchas más preguntas que siempre giran en torno a una responsabilidad familiar que siente suya.

La organización familiar y el equilibrio que tenían se han roto. En esos momentos la reacción de la familia nuclear (esposo e hijos) y de la familia de origen (padres y hermanos) es fundamental, tendrían que reaccionar como una empresa y como la sociedad asumiendo la función cuidadora que ella tenía. El proceso de adaptación para ellos no es fácil y, sin darse mucha cuenta (inconscientemente), pueden negar la necesidad de cuidados y atenciones que tiene la mujer enferma. Los conflictos de pareja y los conflictos familiares que pudiera haber antes de la enfermedad pueden recrudecerse. Cuando las relaciones de pareja y de familia son buenas, la enfermedad puede unirles más y fortalecer sus relaciones futuras.

Actualmente la cirugía del cáncer de mama es más conservadora, puede quitarse sólo el tumor, o un cuadrante de la mama, o la mama completa. Cuando se realiza una resección completa de la mama (mastectomía), la mujer tiene que enfrentar y elaborar psicológicamente la pérdida de la mama y afrontar la visión de la cicatriz que ocupa su lugar.

En la realidad psíquica femenina, la mama tiene una representación simbólica que está íntimamente unida a la representación de su identidad femenina y de su feminidad. Una mujer adulta se sigue pensando, sintiendo y reconociendo una mujer sexualmente atractiva ante su mirada y ante la mirada del varón al que quiere y al que desea, o al que podría querer y desear. En la mama operada queda una cicatriz que altera la estética que tenía, en la mastectomía la cicatriz ocupa el lugar que correspondía a la mama,  recordando a la mujer que ha perdido parte de su feminidad, de su atractivo, diciéndole, sin decirle, que ya no es una mujer sexualmente atractiva. La disminución del deseo sexual, e incluso su desaparición, suele reconocerse como un efecto secundario del tratamiento farmacológico, aunque en parte esté profundamente unido a estos sentimientos en torno a la feminidad de la mujer que ha despertado la cirugía que afecta a la mama enferma. La cirugía plástica permite a la mujer recuperar la integridad de su identidad femenina y de su feminidad.

La quimioterapia está irremediablemente asociada a la pérdida del pelo, de las cejas y de las pestañas. El cabello femenino, su largura, su color, si es liso o rizado, natural o teñido, es un símbolo sexual femenino. Una melena larga, rizada, morena evoca a la mujer seductora, sexualmente activa; una melena rubia y lisa es signo de pureza angelical. Pelo largo para las mujeres jóvenes, media melena para las mujeres adultas, pelo corto para las mujeres mayores; amplio abanico de símbolos asociados a feminidad y a la sexualidad femenina. Para cada mujer su pelo está cargado de significados que confluyen en su identidad femenina y en su feminidad. Perderlo, sustituirlo por una peluca, es una dolorosa experiencia afectiva que encuentra alivio en la esperanza de recuperarlo cuando el tratamiento de quimioterapia haya llegado a su fin.

El cáncer de mama obliga a la mujer a enfrentar una enfermedad grave de evolución incierta, pero también la obliga a enfrentar la violencia que la enfermedad y su tratamiento infringen a su identidad femenina, a su feminidad y al vínculo que mantiene como mujer adulta con el hombre al que quiere y al que desea sexualmente.

En el proceso interno de recuperar su identidad femenina y su feminidad es importante la actitud del hombre que tiene a su lado. Para él, para los hijos y para la familia afrontar la enfermedad y las necesidades afectivas de la mujer enferma es un proceso afectivo complejo y difícil que en ocasiones puede necesitar el apoyo y ayuda de profesionales.

De lo que sucede en el cuerpo informan los médicos que atienden a la mujer, de lo que sucede en el alma femenina enferma, les informa, muy brevemente, un médico que es mujer y psicoanalista.

Rosario Serrano Lindes